1. 惊痫
证候:发作时惊叫,急啼,惊惕不安,神志恍惚,面色时红时白,四肢抽搐,神昏,平素胆小易惊,精神恐惧或烦躁易怒,夜寐不安,舌淡红,苔白,脉弦滑,指纹青。
证候分析:小儿神气怯弱,若暴受惊恐,神气溃乱,则惊叫、急啼,惊惕不安,面色时红时白;小儿肝常有余,气机逆乱,肝风内动,故四肢抽搐;脉弦滑、指纹青均为惊恐之象。
辨证要点:多有胎中受惊或生后暴受惊恐病史,发作时惊叫、急啼、惊惕不安、神昏、抽搐。
治法:镇惊安神。
主方:镇惊丸(《证治准绳》)加减。
常用药:茯神、酸枣仁、朱砂、石菖蒲、远志、钩藤、天麻、胆南星、半夏、黄连、沉香。
加减:抽搐频繁者,加蜈蚣、全蝎;夜惊哭闹者,加磁石、琥珀;头痛者,加菊花、石决明。
2. 痰痫
证候:发作时突然跌仆,神昏,瞪目直视,喉中痰鸣,四肢抽搐,口黏多痰,胸闷呕恶,舌苔白腻,脉滑。
证候分析:痰浊壅盛,故可闻喉间痰鸣,口黏多痰;痰浊蒙蔽清窍,故神昏;闭阻经络,引动肝风,故见肢体抽搐;舌苔白腻、脉弦滑均为痰浊内阻之征。
辨证要点:发作时意识丧失,瞪目直视,喉间痰鸣,四肢抽搐,舌苔白腻。
治法:涤痰开窍。
主方:涤痰汤(《奇效良方》)加减。
常用药:石菖蒲、胆南星、陈皮、半夏、枳壳、沉香、川芎、六神曲、朱砂、天麻、青果、青礞石。
加减:腹胀明显者,可加木香、莱菔子;纳呆者,加砂仁、鸡内金;苔白腻者,加厚朴、薏苡仁;便溏者,加葛根、广藿香。若属痰火扰神,症见面红目赤,性情急躁者,可改予礞石滚痰丸合龙胆泻肝汤加减;若属脾虚痰阻,症见痫久不愈,神疲纳呆者,予涤痰汤加白术、天麻、白芍,或以六君子汤为主化裁。
3. 风痫
证候:发作时突然仆倒,意识丧失,两目上视或斜视,牙关紧闭,口吐白沫,口唇及面部色青,颈项强直,频繁抽搐,舌质淡红,苔白,脉弦滑。
证候分析:本证多由急惊风反复发作变化而来。诸风掉眩,皆属于肝,肝风内动,故颈项强直,频繁抽搐,两目上视,牙关紧闭;心神被蒙,故神昏。
辨证要点:神昏,频繁抽搐,颈项强直,牙关紧闭。
治法:息风止痉。
主方:定痫丸(《医学心悟》)加减。
常用药:天麻、全蝎、蜈蚣、石菖蒲、远志、胆南星、半夏、陈皮、茯苓、川芎、枳壳、钩藤。
加减:高热者,加石膏、羚羊角;大便秘结者,加大黄、芦荟;烦躁不安者,加黄连、栀子、淡竹叶;伴咳嗽流涕,咽红咽痛者,可予银翘散或凉膈散化裁。
4. 瘀痫
证候:发作时头晕眩仆,神识不清,单侧或四肢抽搐,抽搐部位及动态较为固定,头痛,大便干硬如羊屎,舌紫暗或见瘀点,脉涩,指纹沉滞。
证候分析:产伤或脑外伤、感染致脉络受损,瘀血阻滞脑窍,故头痛头晕,神志不清;瘀血阻络,筋脉失养,故抽搐,且抽搐部位及动态较为固定;舌紫暗或有瘀点、脉涩、指纹沉滞均为瘀血阻滞之象。
辨证要点:多有产伤史或脑外伤史,反复抽搐,头痛有定处,舌质紫暗。
治法:活血通窍。
主方:通窍活血汤(《医林改错》)加减。
常用药:桃仁、红花、川芎、赤芍、老葱、石菖蒲、天麻、羌活、黄酒。
加减:抽搐频繁者,加全蝎、乌梢蛇;头痛剧烈者,加丹参、五灵脂;大便秘结者,加芦荟、火麻仁;频发不止者,加失笑散。
5. 虚痫
证候:发病日久,屡发不止,瘛疭抖动,年长女孩发作常与月经周期有关,行经前或经期易发作;时有头晕乏力,腰膝酸软,四肢不温;可伴智力发育迟滞,记忆力差;舌质淡,苔白,脉沉细无力,指纹淡红。
证候分析:多因癫痫经久不愈伤于肾而致。肾精亏虚,水不涵木,故瘛疭抖动,屡发不止;精亏髓空,脑髓失养,则智力迟钝,眩晕,记忆力差;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软,神疲乏力。
辨证要点:瘛疭抖动,年长女孩经前或经期易发作,屡发不止,智力迟钝,记忆力差。
治法:益肾填精。
主方:河车八味丸(《幼幼集成》)加减。
常用药:紫河车、地黄、茯苓、山药、泽泻、五味子、麦冬、牡丹皮、附子、肉桂。
加减:抽搐频繁者,加鳖甲、白芍;智力迟钝者,加益智、石菖蒲;大便稀溏者,加白扁豆、炮姜;神萎烦躁,舌红少苔者,加青蒿、地骨皮、白芍。若以脾气虚弱为主,症见神疲乏力,纳呆便溏等症者,可改予六君子汤加减。
《五十二病・婴儿病痫方》
“痫者,身热而数惊,颈脊强而腹大。”
《石室秘录・内伤门》 清代・陈士铎
“癫痫之症,多因气虚有痰,一时如暴风疾雨,猝然而倒,口吐白沫,作牛羊马声。”
《诸病源候论・小儿杂病诸候三》 隋代・巢元方
“痰者,水饮停积胸膈之间,结聚痰也。小儿饮乳,因冷热不调,停积胸膈之间,结聚成痰。痰多则令儿饮乳不下,吐涎沫。变结而微壮热也;痰实壮热不止,则发惊痫。”
《活幼心书・痫证》 元代・曾世荣
“阳痫者,因感惊风三次发搐,不与去风下痰,则再发。然三次者,非一日三次也,或一月,或一季,一发惊搐,必经三度,故曰三次。所谓惊风三发便为痫,即此义也。”
患儿,女,4岁。1994年8月24日初诊。
病史简介:痫病史3年余,常规服用苯巴比妥。诊时神疲形瘦,面黄纳呆,夜寐不安,舌质淡、苔薄白,脉沉弱。心电图(EEG)提示:过度换气诱发暴发性高波幅慢波及尖波节律。
西医诊断:癫痫(强直-阵挛性发作)。
中医诊断:痫证。
辨证:脾虚痰阻,风痰上逆。
治法:健脾祛痰,镇惊息风。
处方:党参10g,茯苓10g,半夏10g,菖蒲10g,胆南星10g,橘红6g,青果10g,羌活6g,川芎6g,天麻10g,神曲10g,铁落花30g(先煎),琥珀0.5g。共7剂,水煎服,日1剂,分次服用。
二诊:8月31日。本周发作1次,持续3分钟,症状同前。继以上方,并将苯巴比妥量减半。
三诊:9月14日。近半月发作1次,纳增寐安,再予上法。
四诊:9月28日。患儿家属自停鲁米那10天。近半月发病1次,仅表现双目上视,瞬间即止。舌质淡,苔薄白。前方去铁落花,7剂。
五诊:10月12日。痫疾未发,纳增寐安。改以小儿抗痫胶囊,每日3次,每次3粒,温开水送服。
1995年4月20日复诊,患儿服用散剂半年,痫疾一直未犯。复查脑电图未见痫性放电。嘱再服散剂1年,以巩固疗效。
按语:癫痫是发作性神志异常的疾玻其病理因素主要责之于痰。小儿痫证的主要病机在于脾虚痰伏、气机上逆,因而强调健脾扶正、豁痰息风的治疗方法,临床常用太子参、云茯苓、枳壳、陈皮等健运脾胃,以固其本。石菖蒲、胆南星、半夏、天麻等豁痰息风,以治其标。惊痫加磁石、琥珀;风痫加僵蚕、铁落花;热痫加黄芩、钩藤;瘀痫重用川芎,酌加郁金、丹参。临床随证遣药,每每取得显著疗效。本案脾虚痰阻,风痰上逆。方中党参、茯苓、半夏、菖蒲、天麻等健脾化痰,息风止痉;川芎为血中气药,加强顺气豁痰之功。十二经中,唯足太阳膀胱经入颅络脑,羌活归属膀胱经,能引经报使,并且配党参、茯苓生发脾胃之气;同时,由于小儿痫证多因感冒诱发,羌活还可疏风解表,配合诸药,治中有防,寓意尤深。
(李少川医案——摘自《李少川儿科经验集》)
(一)中成药
1.小儿抗痫胶囊 用于痰痫。
2.医痫丸 用于风痫。
3.琥珀抱龙丸 用于惊痫。
4.白金丸 用于痰痫。
5.羊痫疯癫丸 用于痰痫。
(二)针灸疗法
1.体针 发作期取人中、合谷、十宣、内关、涌泉。针刺,用泻法;休止期取大椎、神门、心俞、合谷、丰隆。针刺,平补平泻法,隔日1次。百会、足三里、手三里,灸治,各3壮,隔日1次。
2.耳针 选穴:胃、皮质下、神门、枕、心。每次选用3~5穴,留针20~30分钟,间歇捻针。或埋针3~7天。
(三)埋线疗法
常用穴:大椎、腰奇、鸠尾。备用穴:翳明、神明。每次选用2~3穴,埋入医用羊肠线,隔20天1次,常用穴和备用穴轮换使用。
(四)西医治疗
西医治疗包括病因治疗、合理应用抗癫痫药物、生酮饮食、迷走神经刺激术及手术治疗等多种手段,应根据患儿的发作情况、辅助检查、药物治疗的反应、个体化差异等合理选择应用。
癫痫持续状态的治疗原则如下:
(1)抗惊厥、控制发作 ①地西泮0.25~0.5mg/kg缓慢静脉注射,必要时20分钟后可再用;②氯硝西泮每次0.01~0.06mg/kg;③咪达唑仑0.1~0.2mg/kg缓慢静脉注射;④苯巴比妥20mg/kg分次肌肉注射,24小时后改为维持量3~5mg/(kg·d);⑤10%水合氯醛0.5mL/kg稀释后灌肠。仍不能控制者,备好气管插管使用麻醉药物。
(2)保持呼吸道通畅。
(3)保护脑、心等重要脏器功能,防治并发症。