病毒性心肌炎
儿科 • 心肝系病症
证治分类

1. 风热犯心
证候:发热恶寒,或低热缠绵,或不发热,鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰,肌痛肢楚,心悸气短,胸闷胸痛,舌红苔薄,脉浮数或结代。
证候分析:风热邪毒客于肺卫,正邪相争,卫阳抗邪而浮盛于外,则发热或低热缠绵;外邪束表,肺失宣畅,鼻窍不利,津液为热邪所灼,故鼻塞流涕;风热袭肺,肺失清肃,肺气上逆,故咽红肿痛,咳嗽;邪气与气血相搏,肌肤失养则肌痛肢楚;痰热内盛,壅塞肺气,气机不畅则胸闷胸痛;邪毒入里,侵及心脉,心失所养,则心悸气短,脉结代。
辨证要点:胸闷胸痛,心悸气短,咽痛,恶寒发热。
治法:疏风清热,解毒护心。
主方:银翘散(《温病条辨》)加减。
常用药:金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根。
加减:邪热炽盛者,加黄芩、栀子;胸闷加枳壳、郁金,胸痛者,加丹参、红花;心悸、脉促者,加五味子、柏子仁;咽痛红肿者,加山豆根、玄参。

2. 温热侵心
证候:寒热起伏,全身酸痛,恶心呕吐,腹痛腹泻,面色晦暗,倦怠乏力,胸部憋闷,心悸气短,善太息,舌质红,苔黄腻,脉濡数或结代。
证候分析:湿热邪毒束表,卫气被遏,肌表失于温煦,则寒热起伏;湿热侵袭肌肉关节,气血运行不畅,全身肌肉酸痛;湿热阻滞中焦,纳运失健,气机阻滞,故腹痛腹泻,恶心呕吐;湿热内侵心脉,则心悸胸闷,脉结代;舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。
辨证要点:胸闷心悸,寒热起伏,恶心呕吐,腹泻。
治法:清热化湿,宁心通脉。
主方:中焦宣痹汤(《温病条辨》)加减。
常用药:连翘、栀子、蚕沙、赤小豆、薏苡仁、苦杏仁、防己、滑石、半夏。
加减:胸闷气憋者,加瓜蒌皮、薤白;肢体酸痛者,加羌活、木瓜;心悸、脉结代者,加丹参、珍珠母。

3. 气阴两虚
证候:心悸怔忡,胸闷气短,少气懒言,神疲倦怠,头晕目眩,烦热口渴,自汗盗汗,失眠乏力,舌红少津,脉细数或结代。
证候分析:邪毒内舍于心,耗伤心阴,心脉失养,阴不制阳,则心悸不宁,夜寐不安,脉细数或结代;气虚则少气懒言,神疲倦怠;心阴不足,不能上承于头目,脑失充养,故头晕目眩,失眠;阴虚生内热,则烦热口渴,舌红少津。
辨证要点:心悸胸闷,神疲乏力,烦热口渴,舌红少津,脉细数或结代。
治法:益气养阴,宁心安神。
主方:生脉散(《医学启源》)加减。
常用药:人参、麦冬、五味子、太子参、当归、地黄、丹参、酸枣仁、甘草。
加减:气阴虚明显者,加黄芪、白术、浮小麦;低热、心烦、少寐者,加知母、酸枣仁、柏子仁;汗多不止者,加麻黄根、煅龙骨;低热口干、手足心灼热者,加白芍、地骨皮、牡丹皮。

4. 痰瘀互结
证候:心悸气短,胸闷憋气或心痛如针刺,脘腹满闷,恶心泛呕,面色晦暗,唇甲青紫,舌质紫暗,舌边尖有瘀点,舌苔腻,脉滑或结代。
证候分析:病程日久,肺脾受损,痰浊内生,阻滞气机,故脘腹满闷,恶心泛呕;痰浊内生,气滞血瘀,痰瘀互结,阻于心脉,故心悸,胸闷憋气或心痛如针刺,面、舌、唇甲紫暗,脉结代。
辨证要点:胸闷憋气,或心痛如针刺,脘腹满闷,唇甲青紫,舌质紫暗。
治法:活血化瘀,豁痰开痹。
主方:瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)加减。
常用药:瓜蒌皮、薤白、半夏、丹参、五灵脂、蒲黄、郁金、枳壳。
加减:心痛明显者,加川芎、红花、降香;痰郁化热者,加黄连、竹茹;夜不能寐者,加合欢花、首乌藤、酸枣仁。

5. 心阳虚衰
证候:心悸怔忡,胸闷不舒,面色苍白,四肢不温,头晕自汗,甚则大汗淋漓,四肢厥冷,口唇及指(趾)发紫,呼吸浅促,舌质淡暗,舌苔薄白,脉细数或脉微欲绝。
证候分析:心阳虚弱,鼓动无力,气血运行不畅,故头晕心悸怔忡;阳虚则自汗;胸阳不振,心脉不舒;阳气不达部四末,则面色苍白,四肢不温;若阳气暴脱,宗气大泄,则见大汗淋漓、四肢厥冷、口唇及指(趾)青紫、呼吸浅促、脉微欲绝。
辨证要点:心悸乏力,面色苍白,四肢不温,自汗,呼吸浅促,脉细欲绝。
治法:益气回阳,救逆固脱。
主方:参附龙牡汤(经验方)加减。
常用药:人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减:神疲乏力明显者,加黄芪、白术;阳气暴脱者,加西洋参、麦冬、五味子、干姜。

古籍摘要

《伤寒论・辨太阳病脉证并治》 汉代・张仲景
“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”​

《小儿药证直诀・脉证治法》 宋代・钱乙
“心主惊,实则叫哭,发热,饮水而摇,虚则卧而悸动不安。”​

《婴童百问・慢惊》 明代・鲁伯嗣
“心藏神而恶热。小儿体性多热,若感风邪,则风热搏于脏腑,其气郁胰,内乘于心,令儿神志不宁,故发为惊。若惊甚不已,则悸动不宁,是为惊悸之病。”​

《保婴撮要・惊悸》 明代・薛立斋
“惊者,心卒动而恐怖也;悸者,心跳动而怔忡也。二者因心虚血少,故健忘之症随之。”​

名家验案

吕某,女,5岁
主诉:发热伴心悸胸痛2周
患儿2周前有外感史,见发热(体温38~39℃),咳嗽咽痛,经治疗症减,但间断发热伴心悸胸痛乏力。面色苍白,神体困倦,心烦易哭,舌体淡,尖红,状如杨梅,舌苔中厚腻,脉细疾数。实验室检查:白细胞8×109/L;心肌酶:LDH231.6U/L、谷草转氨酶(AST)36.83U/L、CK-MB 18.87U/L、羟丁酸脱氢酶(HBDH)330U/L;胸片:心影呈轻-中度增大;心电图:窦性心律,心率140次/分。诊断为病毒性心肌炎,证属本虚标实、虚实夹杂之痰瘀阻络,治以清热解毒,健脾化痰,活血通络。
处方:太子参12g,丹参8g,胆南星8g,丹皮6g,川黄连3g,麦冬8g,竹蜂3g,大青叶8g,甘草5g,7剂。每日1剂,水煎服。
复诊:1周后热退,心悸减,心率120次/分,守上方去竹蜂,随症加入石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁。复查心电图:窦性心律,心率90次/分;胸片:心影无明显增大;心肌酶:LDH 248U/L、AST79U/L、CK-MB 23U/L、HBDH 187U/L,病情好转,心悸胸痛消失,纳眠正常,守方再服1月而告愈。
按语:本案证属痰瘀阻络。外感风热邪毒,伤及肺脾,痰饮内停,瘀血内阻,阻滞心络所致。治宜清热解毒,健脾化痰,活血通络。处方为自拟方,用胆南星、竹蜂清热化痰;丹参、牡丹皮活血化瘀;川黄连大青叶、甘草清热解毒;太子参、麦冬益气养阴,以防热毒耗伤心之气阴。1周后热邪渐清,故去竹蜂,加石菖蒲、炒谷芽、炒麦芽、炒枳壳、炒酸枣仁以化痰理气,养心安神。
(石恩权医案——摘自《中华名医名案集成·儿科医案》)
古籍摘要
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”
《小儿药证直诀·脉证治法》:“心主惊,实则叫哭,发热,饮水而摇,虚则卧而悸动不安。”
《婴童百问·慢惊》:“心藏神而恶热。小儿体性多热,若感风邪,则风热搏于脏腑,其气郁,内乘于心,令儿神志不宁,故发为惊。若惊甚不已,则悸动不宁,是为惊悸之玻”
《保婴撮要·惊悸》:“惊者,心卒动而恐怖也;悸者,心跳动而怔忡也。二者因心虚血少,故健忘之症随之。”

其他疗法

(一)中成药
1.生脉饮 用于气阴两虚证。
2.玉丹荣心丸 用于气阴两虚证。
3.丹参注射液 用于痰瘀互结证。
4.参附注射液 用于心阳虚衰证。

(二)针灸疗法
1.体针 主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海,配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法,得气后留针。
2.耳针 取心、交感、神门、皮质下,或用王不留行压穴,用胶布固定,每日按压。

(三)西医治疗
1.休息 急性期需卧床休息,减轻心脏负担。
2.抗病毒治疗 对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿,可选用抗病毒治疗,但疗效不确切。
3.营养心肌治疗 改善心肌能量代谢、促进受损细胞修复,可选用1,6-二磷酸果糖,同时选用大剂量维生素C、辅酶Q10。其他促进心肌代谢药物,如磷酸肌酸钠、三磷酸腺苷等也可选用。
4.大剂量丙种球蛋白 通过免疫调节作用以减轻心肌细胞损害。
5.控制心力衰竭 并发充血性心力衰竭必须及时控制,可选用西地兰或地高辛。急性心力衰竭时可加用利尿剂。
6.肾上腺皮质激素的应用 通常不使用,对重型患儿合并心源性休克、致死性心律失常、心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。一般可选择氢化可的松、泼尼松。

注:内容仅供参考,不作为医疗诊断依据 数据来源说明
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