1. 常证
(1)湿热泻
证候:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许黏液,肛门红赤,腹痛时作,或伴恶心呕吐,或发热烦渴,口渴尿黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。
证候分析:本证常有外感暑湿或饮食不洁史。湿热蕴结,下注大肠,传化失职,则泻下急迫,量多次频;湿热交蒸,壅遏气机,则气味秽臭,伴有黏液,肛门红赤,腹痛恶心呕吐;热重于湿,可见发热、口渴尿黄;舌质红、苔黄腻、脉滑数、指纹紫为湿热蕴结之征。
辨证要点:泻下急迫,量多次频,气味秽臭,舌质红,苔黄腻。
治法:清肠泄热,化湿止泻。
主方:葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)加减。
常用药:葛根、黄芩、黄连、地锦草、甘草。
加减:热重泻频者,加白头翁、马齿苋;湿重水泻者,加苍术、厚朴、车前子;发热口渴者,加石膏、芦根;泛恶苔腻者,加广藿香、佩兰;呕吐者,加竹茹、半夏;腹痛腹胀者,加木香、厚朴;纳差不乳者,加山楂、六神曲、麦芽;小便短赤者,加六一散。
(2)风寒泻
证候:大便清稀,夹有泡沫,臭味不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌质淡,苔薄白,脉浮紧,指纹淡红。
证候分析:本证常有着凉受寒史。风寒客于肠胃,则大便清稀有泡沫,臭味不甚;外感风寒,寒性收引,气机阻滞,则肠鸣腹痛;风寒束表,肺卫失和,则恶寒发热,咳嗽流涕;舌质淡、苔薄白、脉浮紧、指纹淡红为风寒郁阻之象。
辨证要点:大便清稀有泡沫,臭味不甚,肠鸣腹痛。
治法:疏风散寒,化湿和中。
主方:藿香正气散(《太平惠民和剂局方》)加减。
常用药:广藿香、紫苏叶、白芷、生姜、半夏曲、陈皮、苍术、大腹皮、茯苓、大枣、甘草。
加减:大便质稀色淡,泡沫多者,加防风;腹痛甚,里寒重者,加干姜、木香、砂仁;夹有食滞者,加山楂、鸡内金;小便短少者,加泽泻、车前子;恶寒鼻塞声重者,加荆芥、防风。
(3)伤食泻
证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,腹痛拒按,泻后痛减,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄,脉滑实,指纹紫滞。
证候分析:本证常有乳食不节史。乳食内停,壅滞肠胃,则大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭;乳食内腐,气秽上冲,则嗳气酸馊;不通则痛,故脘腹胀满,泻后痛减;舌苔厚腻或微黄、脉滑实、指纹滞为乳食积滞之征。
辨证要点:便稀夹不消化物,气味酸臭,脘腹胀痛,泻后痛减,舌苔厚腻。
治法:消食化滞,运脾和胃。
主方:保和丸(《丹溪心法》)加减。
常用药:山楂、六神曲、陈皮、半夏、茯苓、连翘。
加减:泻下较剧者,加苍术、车前子、葛根;腹痛者,加木香、槟榔;腹胀者,加厚朴、枳壳;呕吐者,加广藿香、生姜。以乳食停滞为主者可选用消乳丸加减。
(4)脾虚泻
证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,神疲倦怠,食欲不振,形体消瘦,舌淡苔白,脉缓弱,指纹淡。
证候分析:本证常由暴泻失治迁延形成。脾虚则清阳不升,运化失职,不能分清别浊,则大便稀溏,色淡不臭;脾胃虚则运纳无故,故多于食后作泻,食欲不振;偏脾气虚者面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠;偏脾阳虚者面白神萎,肢体不温,大便清稀。本证进一步发展,或由脾及肾,转为脾肾阳虚泻,或久泻而成疳证。
辨证要点:反复发作,病程较长,大便稀溏,色淡不臭,食后作泻,以及全身脾虚征象为特征。
治法:健脾益气,助运止泻。
主方:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。
常用药:党参、茯苓、白术、莲子、薏苡仁、砂仁、山药、白扁豆、葛根、甘草。
加减:大便稀溏不化、肢冷倦怠者,加炮姜、益智;胃纳呆滞,舌苔腻者,加广藿香、苍术、陈皮、山楂;久泻不止者,加肉豆蔻、石榴皮。
(5)脾肾阳虚泻
证候:久泻不止,食入即泻,大便清稀,澄澈清冷,完谷不化,或见脱肛,或有五更作泻,形寒肢冷,面色㿠白,精神萎靡,寐时露睛,舌淡苔白,脉细弱,指纹色淡。
证候分析:本证见于久泻。脾肾阳虚,命火不足,脾失温煦,水谷不化,并走肠间,则大便澄澈清冷,完谷不化,久泻不止;脾虚气陷则见脱肛;命门火衰,阴寒内盛则形寒肢冷,面色㿠白,精神萎靡,寐时露睛;舌淡苔白、脉细弱、指纹色淡为脾肾阳虚之征。
辨证要点:久泻不愈,大便清冷,完谷不化,形寒肢冷,舌淡苔白。
治法:温补脾肾,固涩止泻。
主方:附子理中汤(《三因极一病证方论》)合四神丸(《内科摘要》)加减。
常用药:党参、白术、炮姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻、甘草。
加减:脱肛者,加黄芪、升麻;久泻滑脱不禁者,加诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮,或选用真人养脏汤加减。
2. 变证
(1)气阴两伤
证候:泻下无度,质稀如水,精神萎弱或心烦不安,目眶及囟门凹陷,皮肤干燥,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。
证候分析:本证多发生于湿热泻之重证。泻下无度,水液耗损,阴津受劫,津伤液脱,则大便质稀如水,目眶及囟门凹陷,啼哭无泪,小便短少甚至无尿;气随液耗,则神萎乏力;胃阴伤,则口渴引饮。本证若不能及时救治,则很快发展为阴竭阳脱证。
辨证要点:泻下无度,质稀如水,精神萎弱,目眶及囟门凹陷,皮肤干燥,无泪少尿,舌红少津。
治法:健脾益气,酸甘化阴。
主方:人参乌梅汤(《温病条辨》)加减。
常用药:人参、乌梅、茯苓、莲子、山药、木瓜、白芍、甘草。
加减:泻下无度者,加诃子、赤石脂、石榴皮;口渴引饮者,加石斛、玉竹、麦冬、芦根。
(2)阴竭阳脱
证候:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。
证候分析:本证常由气阴两伤证发展而来,或久泻不止阴阳俱耗而成。脾肾虚衰,阴寒内盛,阳气外脱,则泻下不止,表情淡漠,面色青灰或苍白,少尿或无尿,四肢厥冷;舌淡无津、脉沉细欲绝为阴液竭、阳气脱之危重征象。
辨证要点:泻下不止,精神萎靡,面色青灰或苍白,四肢厥冷,尿少或无,脉沉细欲绝。
治法:挽阴回阳,救逆固脱。
主方:生脉散(《医学启源》)合参附龙牡救逆汤(经验方)加减。
常用药:人参、麦冬、五味子、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减:泻下不止者,加诃子、石榴皮、白术、炮姜。
本证病情危重,应中西医结合救治。
《幼幼集成・泄泻证治》 清代・陈复正
“夫泄泻之本,无不由于脾胃,盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐化,而为气血,以行营卫;若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泄泻作矣。”
《幼幼集成・泄泻证治》 清代・陈复正
“凡暴注下迫,属火;水液清澄,属寒。老黄色,属心脾肺实热,宜清解;淡黄色属虚热,宜调补;青色属寒,宜温;白色属脾虚,宜补;酱色属湿气,宜燥湿;馊酸气属伤食,宜消。”
《丹台玉案・泄泻门》 明代・孙文胤
“泄者,如水之泄也,势犹舒缓,泻者,势似直下。微有不同,而其为病则一,故总名之曰泄泻。”
《医宗金鉴・幼科心法要诀》 清代・吴谦等
“小儿泄泻须认清,伤乳停食冷热惊,脏寒脾虚飧水泻,分消温补治宜精。”
《幼科发挥・脾所生病》 明代・万全
“泄泻有三,寒热积也。寒泻者不渴,宜理中丸主之。热泻者有渴,宜五苓散调六一散主之。积泻者面黄,所下酸臭食也,宜丁香脾积丸下之,积不去泻不止也。”
刘某,男,18个月。
主诉:起病已1个月。初时突作呕吐、腹泻,住某医院,经输液等治疗,半月后呕吐方止,泄泻仍日有三四次,因来就诊。
诊查:患儿形瘦神萎,两目凹陷,皮肤干燥,四肢阴冷,口渴频饮,烦躁不安;大便日行三四次,为稀水及乳片,色淡黄有热臭,便时肠鸣溅射;卧时露睛,汗出不温,胃纳不振,苔腐质绛,脉细。
辨证:患儿感受暑热,中州升降失司,久利气脾两伤,津液被劫,有内陷猝惊之险。
治法:急以酸甘和阴,佐以清其肠热、温运脾阳,复方图治。
处方:鲜石斛10g,川黄连1g,炮姜炭1.5g,乌附块2.5g,白术5g,白芍6g,碧玉散12g(包),五味子1.5g。
药后大便日行一二次、较浓,烦躁转安,唯仍面苍目陷,唇红燥裂出血,口渴索水,皮肤干燥,小便清,舌糜质绛红。仍为气阴兼伤之象,宗前意增损。
处方:洋参3g,藿石斛10g,乌梅干2g,生白芍10g,乌附块2.5g,姜川连1g,炙甘草1g,另用硼砂2g,泡汤洗口。
服药3剂后,大便日行2次,已渐转干,嗜睡减轻,神疲略振,但面色仍苍,唇红,脉细未振。是热毒已清,气阴之伤未复,再以原方去炙甘草,加牡蛎10g,龙齿10g。另用谷芽10g,煎汤代水。服药2剂后,患儿痊愈。
按语:泄泻三旬,肠热未清,阴阳已伤,系虚实夹杂之证,邪少而虚多。非清化不能除其肠热;非补益不能安其脾胃,乃取温清兼施。先则护阴益胃,继之补气复阳,佐以清肃余邪,章法分明,方寸有序。
(江育仁医案——摘自《中国现代名中医医案精华》)
(一)中成药
1.保和丸 用于伤食泻。
2.葛根芩连微丸 用于湿热泻。
3.苍苓止泻口服液 用于湿热泻。
4.藿香正气口服液 用于风寒泻。
5.参苓白术散 用于脾虚泻。
6.附子理中丸 用于脾肾阳虚泻。
(二)药物外治
1.五倍子、干姜各10g,吴茱萸、丁香各5g,共研细末,白酒调和,贴敷肚脐,纱布覆盖固定,隔日换药1次。用于虚寒泄泻。
2.丁香1份、肉桂2份,共研细末,每次1~2g,姜汁调和成糊状,贴敷肚脐,外用胶布固定,每日1次。用于风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻。
3.鬼针草30g,加水适量。煎煮后倒入盆内,先熏蒸,后浸泡双足,每日2~4次,连用3~5日。用于各种泄泻。
(三)推拿疗法
1.运板门,运内八卦,补脾经,清大肠,揉中院,摩腹,揉天枢,揉龟尾。用于伤食泻。
2.补脾经,推三关,补大肠,揉外劳,揉脐,推上七节骨,揉龟尾,按揉足三里。若肠鸣腹痛者,加揉一窝风、拿肚角;体虚,加捏脊;惊惕不安,加掐揉五指节、清肝经、开天门等。用于风寒泻。
3.清脾经,清大肠,清小肠,退六腑,揉天枢,推上七节骨,揉龟尾。用于湿热泻。
4.补脾经,补大肠,推三关,摩腹,揉脐,推上七节骨,揉龟尾,捏脊。用于脾虚泻。久泻不止者,加按揉百会;腹胀,加运内八卦;肾阳虚者,加补肾经、揉外劳宫。
(四)针灸疗法
1.针法 取足三里、中脘、天枢、神阙、大肠俞、上巨虚、三阴交。发热加曲池,呕吐加内关、上脘,腹胀加下脘。实证用泻法,虚证用补法,1日1次。
2.灸法 取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。1日1~2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。
(五)西医治疗
1.急性腹泻 其治疗原则为调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症。
(1)饮食疗法 根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。适当减轻胃肠道负担,但需尽快逐步恢复营养丰富的适宜饮食,以满足生理需要,补充疾病消耗,利于疾病的恢复。
(2)液体疗法 出现水电解质紊乱及酸碱失衡时需采用液体疗法。包括口服补液和静脉补液治疗,根据患儿的脱水状况、辅助检查等情况合理选择应用。
①口服补液 适用于腹泻脱水的预防及轻度、中度脱水无严重呕吐者。患儿自腹泻开始应口服足够的液体以预防脱水,可予低渗口服补液盐或米汤加盐溶液。
②静脉补液 适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡,先盐后糖,先快后慢,见尿补钾”。补液过程中如出现惊厥、手足搐搦,可考虑补钙治疗。补钙治疗无效时应考虑补镁治疗。
(3)药物治疗 主要原则为控制感染、肠道微生态疗法、使用肠黏膜保护剂、抗分泌治疗、补锌治疗及慎用止泻剂等。
2.迁延性和慢性腹泻 采取综合治疗措施。积极寻找并针对病因进行治疗;切忌滥用抗生素,避免顽固的肠道菌群失调;预防和治疗脱水,纠正电解质及酸碱平衡紊乱;加强营养支持疗法。