肺炎喘嗽
儿科 • 肺系病症
证治分类

1. 常证
(1)风寒闭肺
证候:恶寒发热,无汗,呛咳气急,痰白而稀,口不渴,咽不红,舌质不红,舌苔薄白或白腻,脉浮紧,指纹浮红。
证候分析:风寒之邪外袭,由皮毛而入,首先犯肺,肺失肃降,其气上逆,则呛咳气急;卫阳为寒邪所遏,阳气不能敷布周身,故恶寒发热、无汗;肺气闭塞,水液输化无权,凝而为痰,故痰白而稀;舌质不红、舌苔薄白或白腻、脉浮紧、指纹浮红均为风寒犯肺,邪在表分之象。
辨证要点:恶寒发热,呛咳气急,痰白而稀。
治法:辛温宣肺,化痰降逆。
主方:华盖散(《太平惠民和剂局方》)加减。
常用药:麻黄、苦杏仁、甘草、桑白皮、紫苏子、茯苓、陈皮。
加减:痰多,苔白腻者,加半夏、莱菔子;若寒邪外束,内有郁热,症见发热口渴,面赤心烦,苔白,脉数者,则宜用大青龙汤。
(2)风热闭肺
证候:发热恶风,微有汗出,咳嗽气急,痰多,痰黏稠或黄,口渴咽红,舌红,苔薄白或黄,脉浮数,指纹浮紫或紫滞。
证候分析:风热之邪外侵,肺气郁阻,失于宣肃,则致发热咳嗽;邪闭肺络,水液输化无权,留滞肺络,凝聚为痰,故见痰多,黏稠或黄;舌红、苔薄白或黄、脉浮数均为风热犯肺,邪在表分之象。
辨证要点:发热恶风,咳嗽气急,痰黄黏稠。
治法:辛凉宣肺,降逆化痰。
主方:银翘散(《温病条辨》)合麻杏石甘汤(《伤寒论》)加减。
常用药:金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、甘草、淡竹叶、芦根、麻黄、苦杏仁、石膏。
加减:咳剧痰多者,加川贝母、瓜蒌皮、天竺黄;热重者,加黄芩、栀子、板蓝根、鱼腥草;热重便秘者,加桑白皮、大黄;热甚伤阴者,加北沙参、石斛、地黄。
(3)痰热闭肺
证候:发热,烦躁,咳嗽喘促,气急鼻扇,喉间痰鸣,口唇青紫,面赤口渴,胸闷胀满,泛吐痰涎,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数,指纹紫滞。
证候分析:痰热胶结,闭阻于肺,则致发热咳嗽,气急鼻扇,喉间痰鸣;痰堵胸宇,胃失和降,则胸闷胀满,泛吐痰涎;肺热壅盛,则见面赤口渴;肺气郁闭,气滞血瘀,血流不畅,则致口唇紫绀;舌质红、舌苔黄腻、脉滑数皆为痰热内盛之象。
辨证要点:发热面赤,咳嗽痰壅,气急鼻扇,舌质红,舌苔黄腻。
治法:清热涤痰,开肺定喘。
主方:五虎汤(《仁斋直指方》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。
常用药:麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、细茶、生姜、葶苈子、大枣。
加减:痰盛者,加浙贝母、天竺黄、竹沥;热甚者,加黄芩、连翘;热盛便秘,痰壅喘急者,加大黄,或用牛黄夺命散;面唇青紫者,加丹参、赤芍。
(4)毒热闭肺
证候:高热持续,咳嗽剧烈,气急鼻扇,喘憋,涕泪俱无,鼻孔干燥,面赤唇红,烦躁口渴,小便短黄,大便秘结,舌红而干,舌苔黄燥,脉洪数,指纹紫滞。
证候分析:毒热内闭肺气,熏灼肺金,则致高热持续,咳嗽剧烈,气急喘憋,烦躁口渴,面赤唇红,小便短黄,大便干结;毒热耗灼阴津,津不上承,清窍不利则见涕泪俱无,鼻孔干燥如烟煤;舌红而干、舌苔黄燥、脉洪数皆为毒热内盛之象。
辨证要点:高热不退,咳嗽喘憋,烦躁口渴,舌红而干,舌苔黄燥。
治法:清热解毒,泻肺开闭。
主方:黄连解毒汤(《崔氏方》)合麻杏石甘汤(《伤寒论》)加减。
常用药:黄芩、黄连、黄柏、栀子、麻黄、石膏、苦杏仁、甘草。
加减:热重者,加虎杖、蒲公英、败酱草;腹胀大便秘结者,加大黄、玄明粉;口干鼻燥,涕泪俱无者,加地黄、玄参、麦冬;咳嗽重者,加前胡、款冬花;烦躁不宁者,加白芍、钩藤。
(5)阴虚肺热
证候:病程较长,干咳少痰,低热盗汗,面色潮红,五心烦热,舌质红乏津,舌苔花剥、少苔或无苔,脉细数,指纹淡红。
证候分析:小儿肺脏娇嫩,久热久咳,耗伤肺阴,则见干咳、无痰,舌红乏津。余邪留恋不去,则致低热盗汗,舌苔黄,脉细数。
辨证要点:干咳少痰,低热盗汗,舌红少津。
治法:养阴清肺,润肺止咳。
主方:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。
常用药:沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉。
加减:余邪留恋,低热起伏者,加地骨皮、鳖甲、青蒿;久咳者,加百部、枇杷叶、诃子;汗多者,加龙骨、牡蛎、五味子。
(6)肺脾气虚
证候:咳嗽无力,喉中痰鸣,低热起伏不定,面白少华,动辄汗出,食欲不振,大便溏,舌质偏淡,舌苔薄白,脉细无力,指纹淡。
证候分析:体质虚弱儿或伴有其他疾病者,感受外邪后易累及于脾,导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过,正虚未复,余邪留恋,则发热起伏不定;肺虚气无所主,则致咳嗽无力;肺气虚弱,营卫失和,卫表失固,则动辄汗出;脾虚运化不健,痰湿内生,则致喉中痰鸣,食欲不振,大便溏;肺脾气虚,气血生化乏源,则见面色无华,神疲乏力,舌淡苔薄,脉细无力。
辨证要点:病程迁延,咳嗽无力,动辄汗出,面白少华。
治法:补肺健脾,益气化痰。
主方:人参五味子汤(《幼幼集成》)加减。
常用药:人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大枣。
加减:咳嗽痰多者,去五味子,加半夏、陈皮、苦杏仁;咳嗽重者,加紫菀、款冬花;动则汗出重者,加黄芪、龙骨、牡蛎;汗出不温者,加桂枝、白芍;食欲不振者,加山楂、六神曲、麦芽。

2. 变证
(1)心阳虚衰
证候:突然面色苍白,口唇青紫,呼吸困难,或呼吸浅促,额汗不温,四肢厥冷,烦躁不安,或神萎淡漠,肝脏迅速增大,舌质略紫,苔薄白,脉细弱而数,指纹青紫,可达命关。
证候分析:肺为邪闭,气机不利,气为血之帅,气滞则血瘀,心血运行不畅,可致心失所养,心气不足,心阳不能运行敷布全身,则致面色苍白,口唇青紫,四肢厥冷;肝为藏血之脏,右胁为肝脏之位,肝血瘀阻,故右胁下出现痞块;脉通于心,心阳虚,运血无力,则脉微弱而数。
辨证要点:突然面色苍白,四肢厥冷,肝脏迅速增大。
治法:温补心阳,救逆固脱。
主方:参附龙牡救逆汤(经验方)加减。
常用药:人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。
加减:也可用独参汤或参附汤少量频服以救急;气阴两竭者,加麦冬、西洋参;肝脏增大者,可酌加红花、丹参。
(2)邪陷厥阴
证候:壮热烦躁,神昏谵语,四肢抽搐,口噤项强,两目窜视,舌质红绛,指纹青紫,可达命关,或透关射甲。
证候分析:小儿感受风温之邪,易化热化火,内陷厥阴,邪热内陷于厥阴心包经,则致壮热,烦躁,神志不清;邪热内陷足厥阴肝经,则热盛动风,致四肢抽搐,口噤项强,两目窜视。温热化火伤阴,故舌质红绛。
辨证要点:壮热烦躁,神昏谵语,四肢抽搐,舌质红绛。
治法:平肝息风,清心开窍。
主方:羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)合牛黄清心丸(《痘疹世医心法》)加减。
常用药:羚羊角、桑叶、川贝母、地黄、钩藤、菊花、茯神、白芍、甘草、竹茹、牛黄、黄芩、黄连、栀子、郁金、朱砂。
加减:若昏迷痰多者,加石菖蒲、胆南星、竹沥;高热神昏抽搐者,可选用紫雪散、安宫牛黄丸。
黄丸和至宝丹。

古籍摘要

《诸病源候论・气病诸候》 隋代・巢元方
“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通。”​

《小儿卫生总微论方・五脏生病论》 宋代・佚名
“肺主喘,肺病实则身温闷乱,气促喘急,治当泻之…… 肺气盛而热,又复有风冷者,则胸满短气、闷乱、喘嗽上气。”​

《婴童百问・伤寒咳嗽伤风第五十四问》 明代・鲁伯嗣
“小儿感于风寒,客于皮肤,入伤肺经,微者咳嗽,重者喘急。肺伤于寒,则嗽多痰涎,喉中鸣急。肺伤于暖,则嗽声不通壅滞。伤于寒者,必散寒邪。伤于暖者,必泄壅滞。”​

《幼科发挥・急惊风类证》 明代・万全
“马脾风者,肺胀也。上气喘急,两胁扇动,鼻张闷乱,喘喝声嘎,痰涎壅塞,其证危恶。”​

《麻科活人全书・气促发喘鼻扇胸高第五十一篇》 清代・谢玉琼
“气促之症,多缘肺热不清所致…… 喘症乃属痰火之候,热邪壅遏肺窍,气道阻塞而然也 … … 如肺炎喘嗽,以加味泻白散去人参甘草主之。”​

名家验案

程某,女,7岁,2008年12月12日初诊。
患“支原体肺炎”住北京某医院治疗2周出院,现在咳嗽,有痰,夜咳不重,喉间痰鸣,大便不干。查体:咽充血,舌质红、苔白。心肺检查未见异常。辨证属余邪未尽,痰热未清。处方:麻黄5g(炙),杏仁10g,知母6g,黄芩10g,桑白皮10g,地骨皮10g,葶苈子6g,紫苏子6g,五味子6g,芦根、白茅根各10g,仙鹤草10g,百部10g,4剂。2008年12月16日复诊,诉服药后咳嗽减少,阵咳,痰仍多,夜间喉中痰鸣,偶诉腹痛,大便不干。查体:咽红,舌红、苔白腻,心肺检查未见异常。处方:黄芩10g,鱼腥草10g,桑白皮10g,地骨皮10g,杏仁10g,前胡10g,葶苈子6g,紫苏子6g,青黛、海蛤壳(粉)各6g,胆南星6g,仙鹤草10g,百部10g,山药15g。服药5剂后诸症全消。
按语:本例支原体肺炎患儿,已在外院住院治疗2周,属肺炎恢复期。表现为体温正常,仍咳嗽,有痰,查体可见咽红,舌质红,热象较明显,提示肺中余邪未尽;仍有痰热,无乏力,口渴及大便干,说明无气阴虚及里热证。遂用麻杏石甘汤合泻白散、苏葶丸加减,以宣肺清热,降气化痰。同时考虑患儿患病时间已有两周,易耗伤气阴,故加五味子收敛肺气,化痰止咳,亦可防麻黄宣发太过。久病入血伤络易成瘀,芦根、白茅根可清肺胃热养阴,同时入血分,可清血分热。服4剂后患儿咳嗽减少,呈阵咳,痰仍多,喉中痰鸣,大便不干,偶有腹痛。查体仍咽红,舌质红、苔白腻。阵咳提示肝经有热,“木火刑金”致肺有余热,舌苔白腻提示患儿痰湿盛,故安老师加黛蛤散继续清肝肺余热同时健脾化痰,加胆南星化顽痰,山药健脾利湿,杜绝生痰之源。
(安效先医案——摘自《安效先治疗小儿支原体肺炎经验》)

其他疗法

(一)中成药


1.通宣理肺颗粒 用于风寒闭肺证。

2.小儿咳喘灵口服液 用于风热闭肺证。

3.小儿清肺化痰口服液 用于痰热闭肺证。

4.养阴清肺口服液 用于阴虚肺热证。

5.玉屏风口服液 用于肺脾气虚证。

(二)药物外治


主要采用敷贴疗法,用于肺炎后期迁延不愈或痰多、两肺湿啰音经久不消失者。

1.白芥子末、面粉各30g,加水调和,用纱布包后,敷贴背部,每日1次,每次约15分钟,出现皮肤发红为止,连敷3日。

2.大黄、芒硝、大蒜各15~30g,调成膏状,纱布包,敷贴背部,如皮肤未出现刺激反应,可连用3~5日。

(三)拔罐疗法


取双侧肩胛下部,拔火罐。每次5~10分钟,每日1次,5日为1个疗程。适用于3岁以上儿童肺炎湿啰音久不消退者。

(四)西医治疗


西医治疗主要是病因治疗、对症治疗、糖皮质激素的应用,肺炎合并心力衰竭及肺炎合并中毒性脑病的治疗等,应根据患儿的临床表现、辅助检查等合理选择应用。治疗原则如下:

1.病因治疗

根据不同病原选择药物。细菌感染者根据病原菌选择抗生素,如青霉素、羟氨苄青霉素、头孢曲松、头孢噻肟等。肺炎支原体、衣原体感染选用大环内酯类抗生素,如红霉素、阿奇霉素。

2.对症治疗

(1)氧疗 凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者,应立即给氧。

(2)保持呼吸道通畅 及时清除鼻咽分泌物和吸痰,使用祛痰剂;喘憋严重者雾化吸入布地奈德或丙酸氟替卡松,联合β2受体激动剂和抗胆碱药;保证液体摄入量,有利于痰液排除。

3.糖皮质激素治疗 可减少炎性渗出,解除支气管痉挛。适用于中毒症状明显、严重喘憋或胸膜有渗出者。可用甲泼尼龙每日1~2mg/kg或琥珀酸氢化可的松每日5~10mg/kg静脉点滴,疗程3~5天。

4.肺炎合并心力衰竭的治疗 主要镇静、给氧,增强心肌收缩力;减慢心率,增加心搏出量;减轻心脏负荷。①强心:毛花苷丙(西地兰),洋地黄化总量<2岁,0.03~0.04mg/kg;>2岁,0.02~0.03mg/kg,静脉注射,首次给洋地黄化总量的1/2,余量分两次,每隔4~6小时用1/4量。②利尿:常用呋塞米(速尿),每次1mg/kg,稀释成2mg/mL,5~10分钟缓慢静脉推注,必要时8~12小时可重复。③血管活性药物:心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺每分钟5~10μg/kg静脉滴注。

5.肺炎合并中毒性脑病的治疗 ①一般治疗:吸氧、改善通气、止惊、纠正水、电解质平衡紊乱、保护和维持脑代谢功能。②脱水疗法:20%甘露醇,每次0.5~1g/kg,根据病情需要每4~8小时1次;甘露醇效果不佳,可用高渗氯化钠,3%高渗生理盐水5~10mL/kg,5~10分钟内给予。③肾上腺皮质激素:地塞米松,每次0.1~0.2mg/kg,每6小时重复1次。④利尿剂:呋塞米每次0.5~1mg/kg,静脉注射,每日2~4次。

注:内容仅供参考,不作为医疗诊断依据 数据来源说明
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