关于当归四逆汤

医方真谛
   手脚冰凉就用当归四逆汤
   入冬以后有不少青年女性找我咨询和治疗手脚冰凉，而且不少网友也问到这个问题，甚止有的人问得更细，能否常喝阿胶或是吃大枣桂圆。这么多人关心这个问题，看来不是个小问题，所以有必要谈一谈这方面的话题和治疗。
   手脚冰凉，尤其是青年女性，不是什么大问题，也不是什么疑难杂证，早在二干多年前，医圣张仲景就解决了这个问题。
  《伤寒论》351条谈的就是这个问题。“原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归四逆汤：当归三两(45g)  桂枝三两(45g)  芍药三两(45g)  细辛三两(45g)  甘草二两(30)炙  大枣二十五枚  通草二两(30)  上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。[括号内剂量为我临床习惯用量]。
   看看，医圣治疗此病多么详细，有证有方有服法。言简意赅，易于操作。此病临床上多见，辨证起来并不复杂，血虚寒滞，四字足也。血虚，脉细欲绝，不足么；手足厥寒，即四肢冰凉，寒凝么。治法：当归加桂枝汤补血养血，细辛通草温阳散寒。桂技汤本身就是一付滋阴和阳的温补剂，再添当归和加重大枣用量共成补血重剂；细辛生姜亦是辛温良药，为仲景散寒之常规用药，如嫌力量不足，352条补之，再加入吴茱萸加重生姜；通草为通络之药，临床上我常用丝瓜络代替。此方治疗手脚冰凉为正治之方，临床效果显著。
   下举一例示之：2009年，曾在乐仁堂治电子市场一青年妇女，二十八九岁，中等个子，微胖面白，记得当时是秋末乍凉还暖，找到我耍求治疗月经过少稀发，刻诊：舌淡苔白，脉沉细无力，月经每次来时仅两天就结束，量少色淡，还未入冬就已把羽绒服穿上，帽子戴上，一付全副武装的样子，我问就那么冷么？答曰：全身不暖和，尤其是手脚冰凉，已经有十来年了，于是我细观双手色白透着微紫暗，触之确实冰凉。饮食一般，基本二便正常。精神尚可，略有乏力头晕。病人问除了治妇科能否把手脚冰凉一起治一下，为这她看了很多中医都效果不大，经人介绍常吃桂附地黄丸也是不见好转。
   我说治的不对证，此乃血虚寒凝，当归四逆汤证。于是当归四逆汤合温经汤治之，先予十付药，二诊时告之，药后已不太冷了，现已脱去羽绒服，仅穿毛衣。要求继续治疗，处方当归四逆汤合四物汤：当归30g  桂枝30g  赤芍30g  细辛15g  丝瓜络20g  川芎10g  熟地60g  莬丝子15g  鸡血藤15g  生姜30g  炙甘草15g  大枣15个(切)  十付，水煎服。三诊时告之，月经已来过了，量已稍多，共来了四天，全身已不怕冷，触之双手已不冰凉，病人甚喜。后以此方为主加工成蜜丸又服三月，彻底治愈。
   临床上我治疗此证比较多，尤其是青年女性，西医多归为末梢血液循环不好或雷诺氏证，亦有认为是缺铁性贫血。也没有什么好的办法。在这方面中医治疗却是长处，治疗起来效果还是好的。主要方子就是当归四逆汤为主进行加减，实践证明仲景不欺我也。
   然而有时我也很惑然，前一段时间，有一个北京的网友，22岁，青年女性，求治此证，说一到冬天手脚就特别冰凉，说在北京，找了很多中医，都大医院的，吃了很多药都不见效，很是悲观，问我真的是无治了么？我听后甚是谔然！这并不是什么难治之证，一个中医怎么就治不了呢？为此，我小题大作，抽空写了这篇文章，说明此证易治，也请青年学子不要轻之和惧之此证。得法得方易耳！通阳逐寒倚细辛   说起细辛这味药，我真是爱恨交加。
   每当我读到名医妙案中，用重剂细辛治大病疗顽疾时，心中总是拍案叫绝，爱的手中发痒，总想跃跃己试。然而又每每受到谚语“细辛不过钱，过钱命相连”掣肘，不敢重用而恨恨不巳。
   细辛能不能重用并为我所使？几十年的临证下来了，我可以负责的说，可以重用，而且很好使，掌握好没有什么毒性和危险。并非是前人陈承李时珍等人所言，危险多多。其所言缺乏实践依据，人云亦云危言耸听。对于细辛的重剂使用，我经历了一个很长的认识和实践的过程。早年在学习中医时受教科书和细辛谚语的影响和束缚，不敢越雷池一步，细辛从未超过一钱三克。
   后来又读到伤寒大家刘渡舟先生用小青龙汤的医案，其中谈到，一男性患者咳喘用其它药不效，刘老三付小青龙汤就搞定，该患者奉此方为神方，连续服用一冬，结果引起心衰住院，险些丧命。对此，刘老特别告诫细辛不可重用长用轻易用。因我早年学医时特别崇拜刘老，所以也就把他的话当做了圣经。而后一直不敢重用长用细辛，错过了早早就掌握细辛的正确运用。实为遗憾。
  然而，因为我读书较多也杂，每每看到重用细辛的医案和报道，加之燕赵名医刘沛然的《细辛与临床》一书的冲击，使我想重新实践重用细辛的热情又在心中燃起。这也和我每年重温一遍《伤寒论》不无关系，每当我读到仲景先圣用细辛的方证条文时，不禁就想两干多年前，细辛一用3-5两，一两按15克折算远远也超过一钱三克，为什么都没有事呢？即然前圣后贤都敢大量用，我为什么不能效仿之。
  本着胡适的大胆设想，小心求证的思想，我又开始了重用细辛的实践路程。在治疗痰饮咳喘小青龙证时，细辛先用10克，无副反应。有了初步的经验以后，细辛的用量我基本上是从10克起步，5克5克递增，一直用到过60克，也未见什么危险和反应。但临床效果却大不一样。
  除了痰饮证我用小青龙汤一般用15克到30克外，对于其它重症如心动过缓一般都是30克起步，一直加到心率正常为止。在治疗脉管炎，风湿痹证都是30克60克的用，通阳驱寒作用特别显著，非此不行。在此要说明一点，我的用法和刘沛然老中医的用法不同，刘氏是后下轻煎，我是先下久煎。其原因是：现代药理研究发现，细辛含挥发油2.7%一3.0 9%，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚（占60%），有毒成分是黄樟醚（占8%），如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5g即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应，这与《本草纲目》所言“单用末不可过钱，多则气闷塞不通者死”十分吻合。
  但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，煎汁中还保存着一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量经过久煮挥发已大大下降，不足以引起中毒，故而，在大剂量用细辛时采用先下久煎的方法。实践证明我用此法一不影响疗效，二不产生毒性。这么多年从未出过事故。自从我学会用重剂细辛后，每每在治疗一些疑难杂证中屡屡得手，心中甚喜。细辛重剂我经常用于慢性气管炎咳喘证，过敏性鼻炎，寒性便秘，风湿疼痛，血栓性脉管炎，及一些不明非热性包块等。其特征为寒疑痹阻，阳气不通，用量为10---100克不等，据证用量。
  下举一例示之：2006年3月间，曾治一谭姓，女，32岁。经人介绍来我处要求治疗过敏性鼻炎。已近十年病史。刻诊：面白胖，穿戴严实，怕风，鼻塞，清涕不断，纳少，易感冒，月经偏少。舌胖大质淡，苔白腻厚，脉沉细无力。二便基本正常。辨证为气虚感寒，肺窍不利。处方：玉屏风散十桂枝汤十平胃散加减。生黄芪30g  党参30g  防风10g  苍术10g  桂枝15g  白芍15g厚朴12g  陈皮12g  桔梗6g  细辛10g  辛夷10g  石菖蒲15g   生甘草10g  生姜6片  大枣3个。 5剂，水煎服。
   一周后复诊，述之：除吃饭稍好些，不太恶风了，鼻塞流涕，外甥打灯笼---照舅(旧)。病人再次强调主要想看鼻炎。余证脉舌象变化不大。我诊后，稍沉思一刻，认为是证对药轻。仍用上方，将其中的细辛改为30克再服5剂。三诊，病人告之，这回有效，鼻子时通时不通，鼻涕也少多了，很是高兴，要求继续治疗，效不更方，细辛再次更改为45克，又服5剂，效佳，后以此方，细辛45克坚持用药50天，十年锢疾终于蠲除。
  按：此案治疗成功，除了用方正确外，关键在于重用了细辛。量小，杯水车薪，无助于蠲除十年陈寒。这一点尤为重要。通过多年运用细辛，除了要掌握我说的逐步递增和先下久煎的方法外，还要注意四点：用细辛等处方时一定要抓住“四个不”，即患者一不口渴，二不舌红，三不苔黄，四不脉数（速）。如有其中之一或二者出现，则则表示患者阴血伤而有虚热也。阴伤有热不能用辛温之细辛，切记！切记！
  说到上面的四逆汤和四逆散的区别，我找到了下面这段话，大家看看参考一下，是否可以解释。四逆散方解】四逆散中，柴胡疏畅肝气，芍药与枳实相配合调和气血，甘草能缓急，肝苦急，急食甘以绶之。此方的主治证很难确定，究竟算什么病，争论很大。我们从方剂来分析，主要的症状就是手足不温、手足厥冷。四逆散证是阳气被郁，脾气虚，脾主四肢，四肢禀气于脾，所以阳气不能宣达于四肢，则手足不温，并不象阴盛阳微的四逆汤证，不仅手足厥冷不会那么厉害，而且部位也不同，就只局限于手足冷，在阳气郁极的时候可以升一下，暂时能够缓解。
  但此阳气升，终究不是病除，所以缓和一会后还会再冷。四逆汤证的手足厥冷是手足厥冷从手冷到肘部，脚冷到膝部。四逆散证的手足不温，用手握住，不会越握越冷，而四逆汤证无论如何握住也不会热、不会温，这些在症状上有区别。其他的下利、咳逆、悸、小便不利、腹中痛、泄利后重等都是或见证，所以在方后附有出现每个症状时须加的药，说明由于脾气虚，阳气被郁，肝脾之气不舒，血脉不和的程度不同。因肝主疏泄，调节血行。过去的痰厥、热厥、阳劂、气劂等到各种劂证，各家都有不同见解。
   此方要注意服法，每次只吃方寸匕的散剂，一日三次，从用药分量来看不多，可见所治的证并不重。气劂，并不能因为气属阳就放在阳劂中，要把四逆散的方药配伍讲清楚。首先药量不同，更主要的还是要通过加减药物的分析说明所治证的病机。此方被说成是调和肝脾之法，是疏肝理脾之气的方剂，是调和肝脾方中的基本方。————《王绵之方剂学讲稿》137—139页